Ciência Destaque — 25/03/2012
Prevenção em saúde mental

Prevenir a ocorrência das patologias e minimizar riscos são os objetivos de diversos programas de saúde, como os realizados para as doenças infecciosas e para o câncer. Mas há essa perspectiva preventiva para os distúrbios mentais

Ações preventivas podem ser definidas como intervenções desenvolvidas para se evitar o surgimento de doenças específicas, através da detecção, do controle e da mitigação dos fatores de risco dessas enfermidades (Czeresnia, 2003; Buss, 2003). As intervenções podem ser direcionadas para grupos populacionais específicos ou para a população em geral. São exemplos de estratégias preventivas: os programas de rastreamento populacional do câncer, campanhas de vacinação contra doenças infecciosas, atividades para a conscientização da população sobre os riscos do tabaco e a aplicação de normas de segurança contra acidentes.

Segundo Giovanni Abrahão Salum Júnior, coordenador júnior do Projeto Prevenção, desenvolvido pelo Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência, a Psiquiatria está buscando uma abordagem preventiva, pois vários transtornos mentais, como a depressão, o transtorno do deéficit de atenção/hiperatividade e a esquizofrenia, podem se tornar crônicos, mesmo com tratamento, trazendo sofrimento e prejuízos sociais e econômicos. Giovanni Salum destaca que esse é um referencial novo, já que, em geral, a área da saúde mental tem se dedicado mais ao tratamento e à reabilitação dos portadores de distúrbios mentais.

O Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento (INPD) é um centro de pesquisa multicêntrico, que reúne especialistas de diversas universidades do Brasil e do exterior, entre elas a Universidade de São Paulo, a Universidade Federal de São Paulo, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a Universidade Presbiteriana Mackenzie e a Universidade Federal de Pernambuco. A coordenação da instituição é realizada pelos psiquiatras Eurípedes Constantino Miguel Filho, Luis Augusto Paim Rohde e Marcos Mercadante. O INPD está realizando 16 projetos de pesquisa sobre os transtornos mentais da infância, com avaliações sob o ponto de vista social e biológico, para o desenvolvimento de ferramentas e métodos para a identificação precoce de crianças e de adolescentes que apresentem fatores de risco para os distúrbios, possibilitando uma intervenção antes da doença se manifestar. Porém, se diversos transtornos psiquiátricos têm um componente genético, podemos falar em prevenção? Giovanni Salum explica que as pesquisas sobre a relação entre fatores genéticos e o ambiente sugerem que os genes não determinam as doenças de forma definitiva, os transtornos psiquiátricos são resultado de uma interação complexa entre vários genes de pequeno efeito (isto é, cada gene é responsável por parte dos sintomas) e diversos fatores ambientais. As pesquisas indicam que os fatores ambientais são capazes de alterar a nossa biologia. Embora eles não sejam capazes de modificar a sequência do DNA que herdamos, o ambiente é capaz de alterar quais e como os genes são expressos em determinadas células durante o neurodesenvolvimento. A exata relação entre os fatores genéticos e os fatores ambientais, bem como a magnitude do risco do desenvolvimento de uma psicopatologia ainda são aspectos desconhecidos e provavelmente são bastante diferentes para cada pessoa. Giovanni Salum destaca que existe a possibilidade de serem criadas estratégias de prevenção, quando se considera o papel, ainda inexplorado, do ambiente em “ativar” e “desativar” as porções do nosso DNA.

Estabelecer critérios

Um dos desafios para se definir medidas preventivas na área da saúde mental é que ainda não existem critérios objetivos para a indicação de intervenções precoces, pois apenas alguns poucos fatores de risco são conhecidos. O Projeto Prevenção está estudando essa questão.

O Projeto Prevenção tem como objetivo identificar variáveis que podem predizer a ocorrência de transtornos mentais. Para isso, está acompanhando o desenvolvimento de crianças, entre 6 e 12 anos, em alto ou baixo risco para esses problemas, com avaliações do ponto de vista genético, clínico, neuropsicológico e neuroanatômico. Estão sendo estudados quais são os fatores de risco para diferentes transtornos mentais, entre eles o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, alterações psicóticas precoces na infância, o transtorno obsessivo-compulsivo, os transtornos de ansiedade e de aprendizagem (veja quadro Projeto Prevenção em ação).

Com a definição dos fatores de risco, no futuro, será possível desenvolver programas de prevenção seletiva (aplicados para indivíduos com os fatores de risco específicos) e programas de prevenção indicada (aplicados para indivíduos que já manifestam emoções e comportamentos disfuncionais, mesmo que ainda não preencham diagnóstico formal). Giovanni Salum afirma que esses dois tipos de programas de prevenção são mais indicados porque os programas de prevenção universais (quando as intervenções são aplicadas para todas as crianças, sem a identificação de quais estão em risco) são mais caros e podem não atingir as especificidades de cada transtorno.

Outro projeto desenvolvido pelo INPD é uma pesquisa sobre estados mentais de risco para a esquizofrenia e para o transtorno afetivo bipolar. Essa pesquisa é coordenada por Rodrigo Bressan, professor do departamento de Psiquiatria da Unifesp, e está sendo realizada no Programa de Reconhecimento e Intervenção em Estados Mentais de Risco (Prisma). Estado mental de risco é um conjunto de sintomas ou comportamentos que indicam a possibilidade do aparecimento futuro de um transtorno mental grave. Existe na literatura a hipótese de que uma intervenção na fase de estado mental de risco pode alterar o curso do transtorno, sendo possível reduzir o sofrimento dos adolescentes e prevenir a conversão para quadros mais graves, por isso é um dos campos mais promissores para as pesquisas.

Os objetivos do grupo de pesquisadores liderados por Bressan são identificar crianças e adolescentes em estados mentais de risco para esquizofrenia e para o transtorno afetivo bipolar, comparar o perfil de funcionamento cognitivo, genotípico e de neuroimagem estrutural dessas crianças com o de portadores dos transtornos e com o de controles saudáveis; definir características (endofenótipos) dos indivíduos em estados mentais de risco que possam predizer o desfecho ao longo de 3 anos e testar a eficácia de estratégias de intervenção psicossocial.

Segundo Ary Gadelha, pesquisador do grupo, os critérios que caracterizam os estados mentais de risco ainda não estão totalmente estabelecidos, sendo uma questão chave para a área. O grupo está iniciando a pesquisa adotando os critérios usados em pesquisas realizadas ao redor do mundo e outras características clínicas e marcadores biológicos (como alterações genéticas e neuroestruturais).

Trabalhar com a comunidade

Tradicionalmente, são descritos três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária. A prevenção primária tem como objetivos evitar o aparecimento de um transtorno mental e, assim, reduzir a incidência na população (número de casos novos em um período de tempo específico). Um exemplo são as campanhas educativas sobre os riscos do uso de álcool e drogas. A prevenção secundária visa à identificação precoce e ao pronto tratamento de portadores do distúrbio, para a redução da prevalência na população (número total de casos existentes em um determinado período de tempo) e do tempo de duração do distúrbio. A prevenção terciária busca a redução da prevalência de incapacidades residuais, para que as pessoas com doença mental crônica alcancem o nível mais alto de funcionamento possível.

Segundo Sheila Giardini Murta, professora da Universidade de Brasília, na prevenção primária, o psicólogo trabalha com a comunidade em ações dirigidas para a população em geral ou para segmentos específicos, por exemplo, crianças e adolescentes, buscando reduzir a ocorrência de problemas de ajustamento e promover a construção de competências associadas à saúde mental. O objetivo é promover fatores de proteção, aspectos sadios que podem ser ativados diante de situações adversas. Nessa abordagem, o psicólogo não impõe a adoção de comportamentos, ele estimula o fortalecimento do grupo para que, se surgir alguma adversidade, os indivíduos sejam capazes de ultrapassar o problema através da resiliência ou consigam enfrentar e reagir, utilizando suas habilidades de vida.

O conjunto de fatores de proteção de cada indivíduo, explica Sheila Murta, funciona como um recurso de ajuda na interação com eventos estressores da vida, evitando consequências negativas para a saúde mental. Exemplos de fatores de proteção são os vínculos afetivos, o humor, o bom funcionamento cognitivo (inteligência), as habilidades de comunicação e as habilidades sociais (relação interpessoal), relacionamentos sociais e afetivos (rede de apoio social), acesso aos serviços de saúde e à educação e as políticas públicas de proteção aos direitos humanos.

A promoção de fatores de proteção pode ser realizada em diferentes áreas da Psicologia, como a Psicologia comunitária, Psicologia escolar e a Psicologia da saúde, podendo seguir diversos referenciais, como a Psicologia Positiva e o modelo ecológico de desenvolvimento humano. Sheila Murta destaca que a definição das intervenções preventivas requer um bom conhecimento sobre o desenvolvimento infantil e sobre os fatores individuais e ambientais que podem representar um risco ou proteger a saúde mental. Além disso, é necessário verificar se a intervenção atende as necessidades e está de acordo com as características da comunidade.

Darío Cunha Ramirez, pesquisador da Universidade Federal de Santa Catarina, esclarece que os riscos relacionados à saúde mental podem ter diversas origens: física (como doenças genéticas ou adquiridas), social (por exemplo, um ambiente violento), psicológica (efeitos de abuso, negligência ou exploração, entre outros). O que determina que uma pessoa seja vulnerável ou resiliente? A definição de eventos ou situações como prejudiciais ou favoráveis não é única para todas as pessoas e para os diferentes contextos. A literatura científica tem destacado cinco fatores gerais que explicam as variações individuais frente à adversidade: idade, personalidade, suporte social, experiências anteriores e os modelos de relação entre família e criança. Darío Ramirez destaca que uma situação de estresse pode representar um agravo, sendo um fator de risco. Entretanto, também pode favorecer o desenvolvimento da resistência para vencer e superar o problema, nesse caso representa um fator de proteção.

Uma das metodologias para promover os fatores protetivos é o ensino de habilidades de vida, como, por exemplo, a habilidade para a tomada de decisões e para a resolução de problemas, o pensamento crítico e a comunicação eficaz de sentimentos. Os professores Zilda Aparecida Del Prett e e Almir Del Prett e, da Universidade Federal de São Carlos, coordenam o grupo de pesquisa Relações Interpessoais e Habilidades importância das redes de apoio social) e possuíam melhores repertórios de habilidades sociais de enfrentamento. Zilda e Almir Del Prett e esclarecem que não está demonstrada uma relação causal entre o uso de drogas e o baixo repertório em habilidades sociais e, sim, o potencial protetivo das habilidades sociais. Através delas, as crianças conseguem manter contatos com as redes de apoio e procurar os adultos quando precisam de ajuda.

Como as habilidades sociais são aprendidas, é possível desenvolver estratégias de prevenção a partir de programas de treinamento que podem ser aplicados nas escolas, no âmbito do trabalho e, também, nos contextos da Psicologia Clínica e da Psicologia da Saúde.

Os estudos realizados pelo RIHSUFSCar, com crianças, adolescentes e também com adultos, têm demonstrado que o treinamento de habilidades sociais promove uma melhora na qualidade dos relacionamentos interpessoais, um aumento do respeito e da empatia entre os indivíduos, uma maior flexibilidade para negociar e lidar com frustrações na escola e também no ambiente corporativo. Segundo os pesquisadores, o treinamento de habilidades sociais pode ser utilizado na Psicologia Clínica e na Psicologia da Saúde para o tratamento e a prevenção de transtornos ou problemas que apresentam correlatos com déficits de habilidades ou competência social, entre eles os transtornos depressivos, de ansiedade e de fobia social e os transtornos psicóticos.

O RIHS-UFSCar também tem avaliado a aplicação da técnica de aprendizagem e de fortalecimento das habilidades sociais para o combate da violência interpessoal. Segundo Zilda e Almir Del Prette, os comportamentos agressivos estão estreitamente relacionados a diversos fatores, entre eles a dificuldade de compreender a perspectiva do outro, de estabelecer relações satisfatórias e de lidar com frustrações, bem como estão associados à falta de autocontrole e a muitos problemas de comportamento, tanto externalizantes (agressividade, coerção, desrespeito em relação ao outro) como internalizantes (mágoa, ressentimento, autodepreciação). As habilidades sociais podem gerar comportamentos substitutivos para a violência, sendo que a escola é um contexto privilegiado para desenvolvê- las. Contudo, Zilda e Almir Del Prette enfatizam que, para se obter a prevenção da violência interpessoal nas escolas, o trabalho com habilidades sociais também deve ser direcionado para a família e para a comunidade em geral.

A abordagem preventiva na área da saúde mental também está presente na Polícia Militar do Estado de São Paulo. O serviço de Psicologia da Polícia Militar (PM) foi criado em 1949, inicialmente estava voltado principalmente para a seleção de pessoal. A Psicologia clínica começou a se desenvolver na PM em 1990, para atender às demandas de cunho psicoemocional dos policiais militares. Atualmente, o Sistema de Saúde Mental da Polícia Militar do Estado de São Paulo conta com 134 psicólogos e assistentes sociais credenciados. A unidade que trabalha na área da Psicologia clínica é o Centro de Apoio Social (CAS).

Como explica o 1º tenente da PM Mario Kitsuwa, as atividades de preservação da ordem pública e de polícia ostensiva expõem o policial militar a situações de perigo que podem ter consequências graves e imprevisíveis. As emergências muitas vezes têm consequências físicas, emocionais, ou ambas. Para promover um suporte psicológico tanto para os policiais militares expostos a eventos potencialmente traumáticos quanto para aqueles que, mesmo sem envolvimento direto nesses episódios, venham a apresentar algum tipo de alteração comportamental, foi criado o Programa de Acompanhamento e Apoio ao Policial Militar (PAAPM).

O PAAPM enfoca a saúde de forma ampla, abrangendo os aspectos biopsicossociais. Os principais objetivos do programa são promover o reequilíbrio psicoemocional do policial militar, favorecendo o desenvolvimento pessoal e o consequente uso produtivo de suas potencialidades; promover a interação do policial com a sociedade; fortalecer princípios éticos e morais de hierarquia e disciplina; prevenir ocorrências que tenham como resultado morte e/ou lesões corporais; maximizar a qualidade dos serviços prestados para a sociedade; minimizar o grau de exposição ao risco e reduzir os efeitos traumáticos.

Uma pesquisa científica publicada no Journal of Psychiatric Research (Peres et al., 2011) demonstrou a importância da técnica de atenção psicológica aplicada pelos profissionais da PM para a terapêutica de memórias traumáticas. Por meio de imagens obtidas em exames de ressonância magnética funcional, foram investigados os circuitos neuronais subjacentes ao resgate de memórias traumáticas de três grupos de policiais militares afetados por traumas psicológicos: policiais que apresentavam a síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático (pPTSD) submetidos a Psicoterapia, policiais com pPTSD que ainda não tinham iniciado o tratamento e um grupo sem sintomas (resilientes). O estudo foi realizado por pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo, da Philips Medical Systems, da Santa Casa, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora e da Polícia Militar do Estado de São Paulo. Foi observado que o grupo de policiais que foi submetido à Psicoterapia, após o tratamento, apresentava escores de sintomas e expressão neural relacionada ao resgate de memórias traumáticas comparáveis ao grupo que não apresentava sintomas no início do estudo. Os pesquisadores destacam que esses resultados demonstram a relevância da Psicoterapia para o encurtamento de períodos de sofrimento e para a prevenção da cronificação de sintomas.

Combater estigmas

O serviço de Psicologia da Polícia Militar desenvolve outros programas, entre eles o Programa de Preparação para a Inatividade, uma preparação do policial militar para as mudanças de vida após a inatividade, que visa combater os estigmas relacionados ao envelhecimento e estimular a superação de desafios e a redescoberta de habilidades; e o Programa de Prevenção ao Uso de Álcool e Outras Drogas, com ações preventivas e terapêuticas, incluindo os níveis de prevenção universal, seletiva e indicada, conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde.

Identificação de fatores de risco e promoção de fatores de proteção. Vulnerabilidade e resiliência. As pesquisas e programas apresentados nesse texto são exemplos de algumas das iniciativas que têm sido desenvolvidas com uma abordagem preventiva. Como foi abordado, os projetos nessa área não buscam apenas a prevenção dos distúrbios, pretendem também produzir estratégias para o desenvolvimento de fatores protetivos, conscientizar a população e, dessa forma, promover a saúde mental.

Por Maria Thereza Bonilha Dubugras, publicado originalmente na Revista Psique

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